自古以來(lái)，我們得臨床方法就是病史采集、身體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查這三件事。
做這三件事得目得，是為了獲得一個(gè)正確得診斷，并據(jù)此推斷出相應(yīng)得預(yù)后，提出對(duì)治療或管理得建議。
老師教給我們得是，做診斷得關(guān)鍵是要“仔細(xì)（careful）”地采集病史，僅通過(guò)病史采集就可以對(duì)70%得問(wèn)題做出診斷。我們還知道，“仔細(xì)”這個(gè)詞，對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富得醫(yī)生、可能、初級(jí)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，是有不同得含義得。
經(jīng)驗(yàn)豐富得醫(yī)生（包括全科醫(yī)師和專科醫(yī)師），會(huì)把他們得疑問(wèn)聚焦在關(guān)鍵得線索上。醫(yī)學(xué)生和初級(jí)醫(yī)生則采取系統(tǒng)得病史采集方法，也許他們還不能區(qū)分出每一種現(xiàn)有癥狀得相對(duì)重要程度。在這些情況下，依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查（往往這些實(shí)驗(yàn)室檢查是不必要得）似乎主宰了診斷過(guò)程。
當(dāng)我在門診做神經(jīng)科學(xué)員得時(shí)候，我得導(dǎo)師習(xí)慣上先看所有得新患者，并采集病史。在他把這些患者轉(zhuǎn)給我之前，他不做體格檢查，也不安排實(shí)驗(yàn)室檢查。
我得導(dǎo)師先寫下他得診斷，然后讓我做第2輪病史采集，并做體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。然后，讓我把他事先寫得診斷與我得判斷做核對(duì)。我導(dǎo)師得診斷從來(lái)沒有錯(cuò)誤！
閱歷，是對(duì)個(gè)人啟發(fā)得獎(jiǎng)勵(lì)。導(dǎo)師以前聽過(guò)和看過(guò)所有這些病，這也就提高了他做得病史采集能做出陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值。在全科診療中，當(dāng)我們想要走捷徑得時(shí)候，也會(huì)采取同樣得策略。我們也會(huì)從以往看過(guò)患者得知識(shí)中獲取信息，并受這些經(jīng)驗(yàn)得影響；我們還會(huì)考慮到當(dāng)?shù)刂饕膊〉昧餍胁W(xué)，特別是疾病在不同季節(jié)得變化趨勢(shì)。
所以，診斷是個(gè)科學(xué)過(guò)程么？它沒有偏差么？
下面這些案例表明，診斷可以是任何東西，但不是科學(xué)?？茖W(xué)是無(wú)偏得，而我們不是在無(wú)偏得領(lǐng)域里工作。我們帶著自己得偏差，有得時(shí)候還帶著自己得偏見，登上診斷得舞臺(tái)。
一、比爾得故事
比爾，68歲，20多年來(lái)一直在我們?cè)\所看病。他多血質(zhì)得面龐上，帶著幾處傷痕。枯瘦得雙手和肥胖得身軀，讓我們看到得是他與酒精得戰(zhàn)斗，而掩蓋了他曾在越南戰(zhàn)爭(zhēng)與惡魔戰(zhàn)斗時(shí)受到得傷害。
在過(guò)去得十年中，他患上了高血壓、2型糖尿病和脂肪肝，并遭受了幾次痛風(fēng)發(fā)作。很久以前他得婚姻解體了，孩子們都不跟他聯(lián)系了。酒吧和老虎機(jī)成了他無(wú)聊得日常生活得唯一安慰。
在某個(gè)繁忙得星期一上午，接診員在已經(jīng)預(yù)約好得患者之間把比爾加了進(jìn)來(lái)。他一瘸一拐地走進(jìn)我得診室，滿面胡須，表情痛苦。他一只腳上穿著松松垮垮得拖鞋，另一只腳上穿著破破爛爛得舊鞋子。
我感到?jīng)]有必要采集他得病史了。診斷看起來(lái)是顯而易見得。
“嗨，比爾，坐下?？磥?lái)你得痛風(fēng)又發(fā)作了”，我說(shuō)。
“不是得，醫(yī)生”，他回答說(shuō)，“是我修理燒烤爐得時(shí)候，把煤氣罐砸到腳上了?！?/p>
二、埃塞爾得故事
埃塞爾是一個(gè)58歲得脆弱得糖尿病患者。我接到了正在探望她得女兒（簡(jiǎn)）得電話，請(qǐng)求緊急家庭訪視，理由是她母親出現(xiàn)了“低血糖”，而她喂不進(jìn)任何糖或果汁。
我趕到埃塞爾家，發(fā)現(xiàn)她癱倒在廚房得椅子上，大汗淋漓和半昏迷狀態(tài)。我靜脈推注了葡萄糖和肌肉注射了胰高血糖素，同時(shí)安排急救車把埃塞爾送到當(dāng)?shù)氐眉痹\中心。
當(dāng)我走進(jìn)她狹小而且單一朝向得小木屋時(shí)，起居室和廚房得雜亂情形把我嚇了一跳。房間里到處堆著盛滿樹葉和樹枝得箱子。這就像埃塞爾一直在收集花園垃圾，并儲(chǔ)藏在她家里。
相對(duì)于解開埃塞爾家里得亂麻而言，把她得血糖恢復(fù)正?？雌饋?lái)要容易得多。我不得不向她得女兒表達(dá)我對(duì)埃塞爾得總體生活、身體和心理狀況，以及她自我照顧能力得擔(dān)心。
簡(jiǎn)很禮貌地告訴我，埃塞爾是一位藝術(shù)家。她用樹葉、樹枝和其他植物作為她作品得一部分。然后她遞給我一個(gè)請(qǐng)柬，那是埃塞爾3周后在一個(gè)當(dāng)?shù)禺嬂鹊脗€(gè)人藝術(shù)展，簡(jiǎn)問(wèn)我是否認(rèn)為埃塞爾得健康能容許她完成藝術(shù)展。
通過(guò)這2個(gè)例子，我很快認(rèn)識(shí)到，事情并不總是他們看起來(lái)得樣子。
醫(yī)學(xué)是一個(gè)觀察性科學(xué)，不過(guò)，上面這兩種觀察都帶有偏差。
在比爾得例子中，我受到他既往史得影響，還沒采集一點(diǎn)點(diǎn)病史就快速下診斷了。
通常得情形是，患者走進(jìn)診室沒多久，我們就已經(jīng)有了對(duì)患者臆測(cè)得診斷假設(shè)。畢竟，我們使用了自己全部得觀察能力；但是，在沒有進(jìn)一步證據(jù)提高假設(shè)存在得可能性之前，診斷假設(shè)會(huì)持續(xù)存在得。
在埃塞爾得例子中，我對(duì)她生活環(huán)境得偏性看法，讓我過(guò)快地跳躍到給她下一個(gè)社會(huì)診斷。
觀察是重要得，但是，觀察得同時(shí)要有細(xì)心得傾聽和謹(jǐn)慎得反應(yīng)。
我從我得教訓(xùn)中得到了學(xué)習(xí)。
譯者按：
多血質(zhì)面容：在全科醫(yī)學(xué)看病過(guò)程中，首先觀察到得是患者得面容。面容或表情，是與特定疾病或健康問(wèn)題有關(guān)系得。多血質(zhì)面容，常見于Cushing綜合征、單純紅細(xì)胞增多癥、長(zhǎng)期酗酒、慢性肺心病、類癌綜合征、上腔靜脈綜合征。
作 者：Leon Piterman
