文/陳威敬
“過(guò)度醫(yī)療”，一直是近年來(lái)醫(yī)療體制改革得一個(gè)熱門(mén)話題。
日前，在十三屆常委會(huì)第二十九次會(huì)議上，憲法和法律副主任委員叢斌匯報(bào)了對(duì)醫(yī)師法草案二審稿作出得修改，其中明確規(guī)定醫(yī)師不得出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件，不得對(duì)患者實(shí)施過(guò)度醫(yī)療。
“過(guò)度醫(yī)療”之所以成一頑疾，確有其根源上得困境。不過(guò)，該草案尚未對(duì)“過(guò)度醫(yī)療”得認(rèn)定和處罰作出規(guī)定。
對(duì)于高度依賴經(jīng)驗(yàn)和水平得醫(yī)療行業(yè)，應(yīng)如何明確認(rèn)定“過(guò)度醫(yī)療”行為？另外，在尺度難以明確得前提下，相關(guān)舉措得推行是否又會(huì)降低醫(yī)師群體在臨床上得自主性？
再提“不得過(guò)度醫(yī)療”
今年3月份，北醫(yī)三院腫瘤內(nèi)科張煜醫(yī)生發(fā)文揭露“腫瘤治療黑幕”，讓“過(guò)度醫(yī)療”得話題引發(fā)熱議。
事實(shí)上，我國(guó)從法律層面上對(duì)“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象得規(guī)制從十余年前就開(kāi)始了。
2010年7月1日實(shí)施得《感謝對(duì)創(chuàng)作者的支持責(zé)任法》第六十三條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要得檢查?！倍衲陮?shí)施得民法典在感謝對(duì)創(chuàng)作者的支持責(zé)任編中也基本延續(xù)了這一規(guī)定。
醫(yī)療糾紛律師宋中清向中國(guó)新聞周刊表示，上述規(guī)定實(shí)際上是對(duì)抗此前取消藥品加成后產(chǎn)生得一些過(guò)度檢查現(xiàn)象。在他看來(lái)，上述條款并未就“過(guò)度醫(yī)療”行為給予具體、明細(xì)得規(guī)制，“實(shí)際上是按下葫蘆浮起瓢，除了過(guò)度檢查之外，還存在過(guò)度手術(shù)等情況?！?/p>
直到上年年《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》開(kāi)始實(shí)施，“過(guò)度醫(yī)療”才第壹次被納入法律文書(shū)中。
北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系醫(yī)藥衛(wèi)生法學(xué)副教授鄧勇向中國(guó)新聞周刊介紹，對(duì)于“過(guò)度醫(yī)療”得定義，目前學(xué)者杜治政得觀點(diǎn)得到學(xué)術(shù)界得大多認(rèn)可，即“過(guò)度醫(yī)療是由于多種原因引起得超過(guò)疾病實(shí)際需要得診斷和治療得醫(yī)療行為或醫(yī)療過(guò)程”。
據(jù)介紹，該定義有兩個(gè)要點(diǎn)：一是這種診斷和治療對(duì)于該疾病是多余得、不必要得，甚至是有害得；二是過(guò)度醫(yī)療是一種行為或過(guò)程，不是指還未成為實(shí)踐得診療計(jì)劃或設(shè)想。
此次醫(yī)師法草案再提“不得過(guò)度醫(yī)療”，也引發(fā)了較大討論。
大趨勢(shì)是，醫(yī)學(xué)技術(shù)得突破給醫(yī)療問(wèn)診方式帶來(lái)了較大改變。著名心血管病可能胡大一曾發(fā)文稱，“以往患者看病是因?yàn)橛邪Y狀就醫(yī)。當(dāng)下由于檢測(cè)影像技術(shù)突飛猛進(jìn)，高度發(fā)達(dá)，看病得模式發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變，是‘深度’體檢和篩查?！?/p>
在宋中清看來(lái)，這也成為一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)收得近日，醫(yī)師得收入近日于創(chuàng)收才是“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象得根本癥結(jié)。
根據(jù)1987年《醫(yī)療事故處理辦法》得規(guī)定，醫(yī)療事故按事故發(fā)生得原因分為責(zé)任事故和技術(shù)事故。2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》則未再區(qū)分醫(yī)療事故得種類。宋中清介紹，通常而言，醫(yī)療事故中與“過(guò)度醫(yī)療”捆綁得多為責(zé)任事故?！拔掖淼冕t(yī)療糾紛過(guò)半與‘過(guò)度醫(yī)療’得情況有關(guān)?！?/p>
繼《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》頒布后，China多個(gè)部委都印發(fā)了加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)、用藥等監(jiān)管得通知。鄧勇認(rèn)為，《醫(yī)師法》也一脈相承，將進(jìn)一步從根本上要求醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)對(duì)患者適度用藥，從而在內(nèi)在打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。
中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制可以常務(wù)副主任委員兼秘書(shū)長(zhǎng)，北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所主任鄭雪倩向中國(guó)新聞周刊表示，《醫(yī)師法》草案再將“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象列入法律中重申了這一底線，“對(duì)維護(hù)醫(yī)師、患者權(quán)益，醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源和醫(yī)保資金都將有很大得幫助?！?/p>
認(rèn)定得困境
盡管有了法理基礎(chǔ)，但“過(guò)度醫(yī)療”仍然面臨司法認(rèn)定上得難題。
“活動(dòng)得復(fù)雜性、患者病情得不確定性、醫(yī)學(xué)知識(shí)得可以性、地方醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)水平得差異性等原因，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療呈現(xiàn)出多樣性與隱蔽性得特征，致使不易區(qū)分”，鄧勇說(shuō)到。
“事實(shí)上，醫(yī)師與患者得合約關(guān)系就是不對(duì)等得。”宋中清說(shuō)，由于信息不對(duì)稱，患者在醫(yī)療合同中處于缺乏談判力但要承擔(dān)大部分后果得處境。
這也讓一些患者后續(xù)得維權(quán)變得困難。宋中清介紹，在他經(jīng)辦得案子中，患者尋求醫(yī)療鑒定時(shí)通常會(huì)遇到較大得難題，首先是醫(yī)療執(zhí)法機(jī)構(gòu)介入不夠，其次是第三方鑒定機(jī)構(gòu)不足，警方在這方面立案也比較被動(dòng)，患者很容易會(huì)陷入求助無(wú)門(mén)得情況。此外，由于執(zhí)法機(jī)關(guān)欠缺追究醫(yī)療違法違規(guī)得行政責(zé)任，民事司法認(rèn)定中也會(huì)經(jīng)常混淆醫(yī)療違法違規(guī)與一般醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)得法律責(zé)任。
“醫(yī)學(xué)得問(wèn)題很復(fù)雜，‘過(guò)度醫(yī)療’不能簡(jiǎn)單得針對(duì)一個(gè)診療行為，需要綜合這個(gè)疾病治療得過(guò)程判斷，并不是說(shuō)我頭疼，醫(yī)生給做了個(gè)CT之后沒(méi)問(wèn)題就是過(guò)度檢查”，鄭雪倩稱。
她表示，相關(guān)得鑒定應(yīng)由可以得醫(yī)療鑒定或一線得醫(yī)療可能進(jìn)行，現(xiàn)在得醫(yī)療可以分科越來(lái)越細(xì)，科技、可以水平日新月異，不在臨床得醫(yī)師很難再參與同行評(píng)議。
“判斷醫(yī)師診療行為是否構(gòu)成過(guò)度醫(yī)療，現(xiàn)階段我國(guó)法院通行得判斷標(biāo)準(zhǔn)就是依據(jù)是否違反‘診療規(guī)范’?！编囉抡J(rèn)為，我國(guó)當(dāng)前缺少一部具有全國(guó)性法律效力得診療規(guī)范作為判斷基礎(chǔ)，司法實(shí)踐中法官如何認(rèn)定“違反診療規(guī)范”成為困難，且我國(guó)得診療規(guī)范大多是參照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，并沒(méi)有考慮到不同China得診療水平，經(jīng)濟(jì)環(huán)境得差異性。
鄭雪倩則表示，相應(yīng)得診療規(guī)范或可由衛(wèi)生健康主管部門(mén)制定或授權(quán)相關(guān)得醫(yī)學(xué)組織制定，“應(yīng)兼具統(tǒng)籌性和全面性，且要隨著醫(yī)療技術(shù)得發(fā)展隨時(shí)更新，在此基礎(chǔ)上也對(duì)藥廠作出規(guī)定，如及時(shí)更新說(shuō)明書(shū)?！?
鄧勇認(rèn)為，判斷是否是過(guò)度醫(yī)療，應(yīng)考慮療效、安全程度、痛苦程度、便捷、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用及效率六個(gè)要素，“這六要素得確定，也不是一個(gè)全國(guó)性得標(biāo)準(zhǔn)，要依據(jù)當(dāng)?shù)氐媒?jīng)濟(jì)、文化、習(xí)俗和相應(yīng)得醫(yī)療技術(shù)等具體情況概之。”
如何避免淪為空談？
有觀點(diǎn)擔(dān)心，對(duì)于大部分并無(wú)惡意得醫(yī)師，加強(qiáng)“過(guò)度醫(yī)療”得認(rèn)定或會(huì)削弱他們?cè)谂R床上得自主性。
“若該舉措明顯加重了醫(yī)務(wù)人員得責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員為了減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)自我，或?qū)?shí)施偏離規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)則得醫(yī)療行為，稱為防御性醫(yī)療”。鄧勇介紹，風(fēng)險(xiǎn)得加強(qiáng)可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員得防御性醫(yī)療行為從積極向消極轉(zhuǎn)變，即從為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)地為患者進(jìn)行不必要得檢查，對(duì)患者疾病實(shí)施不必要得治療措施，到回避收治高?；颊?、回避高危手術(shù)及難度較大得特殊處置等。
鄭雪倩則表示，在界定“過(guò)度醫(yī)療”問(wèn)題時(shí)應(yīng)區(qū)分一下新技術(shù)和探索性得醫(yī)學(xué)治療，“醫(yī)學(xué)是個(gè)探索性得自然科學(xué)，沒(méi)有探索，就不可能發(fā)展，不可能進(jìn)步?！?
“即使有了診療規(guī)范，相應(yīng)得療法用在每一個(gè)人身上也會(huì)有差異，這時(shí)候就需要憑著醫(yī)師得經(jīng)驗(yàn)來(lái)做出判斷，所以也要允許醫(yī)師在醫(yī)療中要有探索?！编嵮┵徽f(shuō)。
她舉例稱，比如拓展性藥物得使用，因?yàn)橐恍S家沒(méi)有修改說(shuō)明書(shū)，而說(shuō)明書(shū)又具有一定得法律地位，如果超說(shuō)明書(shū)用藥，法院就會(huì)認(rèn)為這就是違規(guī)違法行為，但事實(shí)上，有些治療方案確實(shí)也有很好得效果。
也有觀點(diǎn)表示，既然不能對(duì)過(guò)度醫(yī)療做出一個(gè)明確得標(biāo)準(zhǔn)，“不得過(guò)度醫(yī)療”即使作為法律條款也缺乏可操作性，或?qū)S為“正確得廢話”。
宋中清則認(rèn)為，加強(qiáng)對(duì)“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象得監(jiān)管其更大意義在于可以促進(jìn)醫(yī)療行為流程得規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。
“當(dāng)醫(yī)師面臨沒(méi)有指南，沒(méi)有規(guī)范，又需要病人使用得時(shí)候，也應(yīng)該通過(guò)法定得醫(yī)療質(zhì)量得程序進(jìn)行討論，還有倫理，患者同意，那么同時(shí)還可以有上級(jí)醫(yī)師得聯(lián)診，多學(xué)科得會(huì)診來(lái)支持醫(yī)師做出這個(gè)判斷和治療得選擇?！编嵮┵徽f(shuō)。
鄭雪倩介紹，事實(shí)上《醫(yī)師法》二稿得第二十五條到二十八條都對(duì)上述情況做了相關(guān)規(guī)定，“我覺(jué)得法律遵循得一個(gè)宗旨是要尊重人得生命和健康，所有得都要圍繞著這一要求來(lái)進(jìn)行。”
“除此之外，應(yīng)更多感謝對(duì)創(chuàng)作者的支持貴重藥品、保健藥品得使用，應(yīng)有足夠得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示某種療法具有可期待得效果”，鄭雪倩稱，前提是做好患者得知情工作。
“知情同意書(shū)不是簡(jiǎn)單得由醫(yī)師強(qiáng)迫患者去簽字，而是讓患者在充分理解得基礎(chǔ)上，自己做出選擇。”鄭雪倩表示，在彌合醫(yī)患沖突得過(guò)程中，應(yīng)更重視《知情同意書(shū)》得作用，必須賦予患者選擇權(quán)。
