關(guān)西醫(yī)科大學(xué)附屬滝井病院腦神經(jīng)外科
山內(nèi)康雄
【術(shù)式特征】
【適應(yīng)證】
腦積水的治療方法包括去除病因消除腦積水癥狀、分流手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。除了一小部分病例外，無論腦積水的原因、年齡，都是分流術(shù)的適應(yīng)證。后顱窩腫瘤引起的腦積水首選腫瘤切除而不是分流術(shù)，因?yàn)樵谇谐[瘤前行分流術(shù)將增加小腦幕切跡上疝的危險(xiǎn)；而必須這么做時(shí)，作者同時(shí)行腦室分流術(shù)及第三腦室底造瘺術(shù)。新生兒皮膚嬌嫩，通常等體重達(dá)到2000g以上再行分流術(shù)以減少并發(fā)癥。雖然手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)可彌補(bǔ)皮膚狀態(tài)的不足，但經(jīng)驗(yàn)欠缺者最好等待體重增加。
*雖然低出生體重兒也能在2000g以下時(shí)行分流術(shù)，但并發(fā)癥發(fā)生率高，初學(xué)者應(yīng)避免。等待體重增加期間若腦積水癥狀緩慢進(jìn)展，也可行腦室帽狀腱膜下分流。另外還能應(yīng)用PI導(dǎo)管進(jìn)行腦室引流。
【手術(shù)策略】
由于需在體內(nèi)埋入分流系統(tǒng)這一異物，需注意小心處理頭發(fā)、皮膚、引流口處等，預(yù)防所有可能的感染。手術(shù)應(yīng)在安排在手術(shù)室第一臺(tái)。分流閥根據(jù)術(shù)中測(cè)定的腦室壓、年齡、腦室擴(kuò)大程度等進(jìn)行選擇。習(xí)慣后，最好使用同一分流系統(tǒng)。
【手術(shù)時(shí)間】
約1.5小時(shí)
【手術(shù)技術(shù)】
【術(shù)前準(zhǔn)備】
■病房
徹底洗發(fā)、沐浴；之前確認(rèn)頭皮及分流管通過區(qū)域的皮膚沒有異常（脂溢性濕疹、毛囊炎等），沒有中心靜脈導(dǎo)管。為了在手術(shù)側(cè)（假定右利手）容易用通條通過，且避開優(yōu)勢(shì)半球，若無特殊理由應(yīng)選擇右側(cè)手術(shù)，因而檢查時(shí)以右側(cè)為主。脊髓脊膜膨出者要向麻醉科及手術(shù)室交代明白。
■手術(shù)室
腦室腹腔分流術(shù)體表暴露范圍廣，保溫器材使用困難，應(yīng)注意調(diào)節(jié)室溫避免小兒出現(xiàn)體溫低下。
頭發(fā)在手術(shù)室內(nèi)麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行處理，局部用電推刀剃除。為了易于術(shù)后管理，均可全頭剃發(fā)，但不要使用剃刀剃發(fā)。
擬手術(shù)部位用海綿等軟性材料蘸肥皂及生理鹽水刷洗。術(shù)前無法沐浴等皮膚處理不充分者，以及急診手術(shù)時(shí)務(wù)必處理周全。
■手術(shù)體位（圖1）
有三種腦室穿刺部位（圖2），無論哪種基本上擺放同樣體位。仰臥位，頭部向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，下頜牽開，頭稍后仰。額角穿刺時(shí)，雖然擺放正中垂直位比較容易穿刺成功，但術(shù)中改變體位時(shí)鋪巾移位容易污染。枕部穿刺時(shí)，固定器與皮膚切口距離短，應(yīng)注意避免污染。
成人用馬蹄形、小兒用圓形固定器固定頭部。右側(cè)肩下墊入折疊巾單、枕頭、壓力分散寢具等，使腹部切口至頭部切口間保持一直線，使皮下通條容易通過。此時(shí)頭部?jī)A斜后仰，應(yīng)調(diào)整手術(shù)床抬高頭部。為了使頸部伸展最好墊入折疊巾單，但這樣容易污染，鋪巾時(shí)務(wù)必小心注意。手臂不必?cái)R出，沿軀干固定于手術(shù)床。外耳孔填塞棉球，耳廓折向前方固定。器械托架如圖1放置。
圖1、手術(shù)體位與皮膚切口。
仰臥位，頭部向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，下頜牽開，頭稍后仰。右側(cè)肩下墊入折疊巾單等，腹部切口至頭部切口間保持一直線（虛線為分流管擬通過的路線）。
頭部皮膚半圓形切開（實(shí)線：再次手術(shù)時(shí)，必要時(shí)如虛線延長(zhǎng)皮膚切口）。腹部在肚臍右側(cè)橫形切開。
（引用自文獻(xiàn)1）。
圖2、鉆孔方式與腦室穿刺部位。
a：（旁正中）額部穿刺
b：側(cè)方枕部穿刺
c：（旁正中）枕部穿刺
（要點(diǎn)）
手術(shù)操作的難易程度取決于體位。小兒為了避免術(shù)后發(fā)育、成長(zhǎng)造成的分流功能障礙，腹部切口與頭部切口間避免設(shè)置中繼點(diǎn)。為此，頸部必須伸展。
■消毒與術(shù)野覆蓋
標(biāo)畫皮膚切口，聚維酮碘（Isodine）消毒三遍。充分干燥后，隔水一次性巾單覆蓋術(shù)野周圍。足側(cè)保證充分的清潔范圍，使通條通過時(shí)不被污染。巾單固定于器械托架上。鋪巾后用聚維酮碘貼膜覆蓋術(shù)野全部。吸引器管與雙極電凝等固定在器械托架或托架的鋪巾上。
用于頭部及腹部操作的各種小兒用、成人用手術(shù)器械預(yù)先打包消毒，各種通條分別高溫蒸汽消毒。頭部、腹部的器械臺(tái)應(yīng)分開使用。
（講究）
小兒使用帶膠條的方形巾單，覆蓋術(shù)野的巾單通過膠帶與皮膚固定；貼合不良的部位用絲線縫合固定。頸部特別容易脫落，為貼合良好，須在多處縫合固定。成人也一樣，全部用絲線縫合固定，或用皮膚固定釘固定；其上粘貼聚維酮碘貼膜。
【手術(shù)技巧】
■頭部操作
標(biāo)記鉆顱部位（表1）。結(jié)合頭部大小、性狀進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
枕部穿刺擺放仰臥位時(shí)，小兒患者分流閥及分流管上的皮膚發(fā)生褥瘡的可能性較高，另外成人主訴不舒適感的也較多。作者通常采用側(cè)方枕部穿刺。
下面針對(duì)枕部穿刺時(shí)使用平鈕型固定壓力及可調(diào)壓分流閥為主進(jìn)行敘述。
表1、分流手術(shù)的鉆顱部位。
①（旁正中）額部：中線旁3cm（約二橫指），冠狀縫前1cm（發(fā)跡后約二橫指）
②側(cè)方枕部：外耳孔后上6～7cm（約四橫指）
③（旁正中）枕部：中線旁3cm（約二橫指），乳突上6～7cm（約四橫指）
以鉆孔部位為中心，分流閥與分流管通過的部位不要橫切，應(yīng)做半圓形皮膚切口并可向下方延長(zhǎng)，分離帽狀腱膜下層。真皮與帽狀腱膜間的動(dòng)脈性出血用雙極電凝燒灼止血。皮膚的出血不要燒灼止血，因?yàn)閯?chuàng)口愈合障礙將造成致命性問題。小兒用彎鉗（Raimondi鉗子等）鉗夾帽狀腱膜翻轉(zhuǎn)止血，成人用頭皮夾。骨膜（筋膜）用刀十字形或半圓形切開后分離。手搖鉆鉆透顱骨；使用骨孔型分流閥時(shí)，手搖鉆操作3次以擴(kuò)大骨孔。新生兒與小兒用高速鉆鉆顱。骨蠟止血，燒灼硬腦膜后，小十字形切開。
??！注意
小兒患者考慮到年齡，鉆顱時(shí)使用高速鉆較為安全。
（要點(diǎn)）
●皮膚切口的要點(diǎn)
皮膚切口最終由分流閥等的實(shí)際放置部位決定，此時(shí)需考慮連接處的長(zhǎng)度。原則是皮膚切口下方不要有分流閥與分流管通過，特別是新生兒與小兒，創(chuàng)口開放引起感染是造成預(yù)后不良的最重要因素之一。新生兒與小兒必須采用大的半圓形切口，使皮膚切開部位離開鉆孔位置。特別是使用骨孔型分流閥時(shí)，應(yīng)注意創(chuàng)口張力，避免拆線后裂開。應(yīng)預(yù)先考慮到萬一需更換分流裝置時(shí)怎么辦。
■腹部操作（圖3）
腹部操作前讓麻醉師充分肌松?？蓮恼谢騇cBurney點(diǎn)切開；考慮到肌層解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、肝臟較大（特別是小兒）等情況，作者采用旁正中切口。在肚臍右側(cè)做2～5cm的橫切口，便于通條通過。在褲子下方隱蔽的部位做切口可使疤痕不易顯露。
皮下脂肪層用拉鉤鈍性分開后顯露白色的腹直肌鞘。腹直肌前鞘倒T形切開（首先縱形切開，在從下端以不損傷肌肉的方式向左右兩側(cè)分開）。腹直肌用血管鉗和拉鉤沿肌纖維方向鈍性向左右兩側(cè)分開顯露腹直肌后鞘。然后助手牽拉拉鉤，手術(shù)者用一把有齒鑷在肌鞘縱形切開處下端附近提起腹直肌后鞘，稍遠(yuǎn)的部位用另一把有齒鑷重新提起。此操作重復(fù)2～3次可使腸管下降，避免在切開時(shí)損傷。
用尖頭刀在鑷子旁做橫形小切口，切口兩端用腹膜鉗夾起。這時(shí)將腹直肌后鞘與腹膜一并處理的也很多。兩層膜之間有脂肪組織而無法一并處理時(shí)，如前操作切開腹膜，腹膜鉗分別夾持腹膜與腹直肌后鞘。腹膜鉗向上提起，在切口周圍荷包縫合。
圖3、腹部處理。
a：肚臍右側(cè)橫形切開，倒T形切開腹直肌前鞘。
b：切口矢狀面，分流管的位置與局部解剖。
（講究）腹部處理的要點(diǎn)
注意腹部操作的器械與頭部的分開放在不同的器械臺(tái)。
雖然皮膚切口越小越好，但需大力牽拉；應(yīng)注意新生兒與小兒可能造成切口擴(kuò)大裂開。操作困難需強(qiáng)力牽拉時(shí)，最好追加皮膚切開。
頭部與腹部可同時(shí)處理，也可按頭部-腹部的順序處理。不管怎樣，頭部的處理在切開硬腦膜后即終止?？s短腦室穿刺至連接分流系統(tǒng)的時(shí)間不會(huì)造成腦脊液損失過多，并發(fā)癥較少。
■分流管留置皮下
取除分流閥，頭部切口下方用小彎血管鉗等制作皮袋。中間從腹部到頭部用通條在皮下脂肪層內(nèi)通過。拔除內(nèi)芯，從頭側(cè)插入分流管后，拔除外套管。新生兒與小兒使用絲線敷扎的金屬導(dǎo)針在皮下通過，腹部用分流管腹側(cè)端的頭端打結(jié)，從頭部引出后將分流管留置在皮下。成人患者在胸部放置可調(diào)壓裝置時(shí)，中繼點(diǎn)做小切口。雖然枕下部鉆顱中，當(dāng)通條無論如何都無法前進(jìn)時(shí)最好在中繼點(diǎn)做小切口，但稍微變換通條頭端的方向在多數(shù)情況下也能使通條通過。分流管腹腔端留置皮下后用絲線與分流閥打結(jié)固定。
??！注意
考慮到小兒患者在成長(zhǎng)過程中可伴發(fā)分流功能障礙，不要做胸部放入分流閥等固定分流管的操作。
（要點(diǎn)）●分流管插入的要點(diǎn)
通條預(yù)先根據(jù)體表彎曲程度進(jìn)行塑形，必須從腹側(cè)向頭端行進(jìn)。通過部位相對(duì)較深，用手指一邊確認(rèn)其頭端，一邊緩慢推進(jìn)；絕不可使用暴力。通過第12肋、鎖骨、頸部時(shí)要注意向上提拉皮膚。
■腦室穿刺及裝置連接
燒灼蛛網(wǎng)膜、軟膜，用尖頭刀做小切口后，盡可能用細(xì)的腦室穿刺針穿刺。額部穿刺時(shí)，以冠狀面上的外耳孔、矢狀面上的鼻尖、對(duì)側(cè)內(nèi)眥為目標(biāo)。側(cè)方枕部穿刺時(shí)，以對(duì)側(cè)眼窩上緣的內(nèi)側(cè)為目標(biāo)。進(jìn)入腦室困難時(shí)，嘗試與腦表面垂直穿刺。枕部穿刺時(shí)，以同側(cè)內(nèi)眥為目標(biāo)。通過腦室壁與通過腦實(shí)質(zhì)不同，阻力減小，貫穿室管膜時(shí)能體會(huì)到失去抵抗力。為了最小程度地?fù)p失腦脊液，助手要妥善固定外套管。預(yù)先用硅膠管連接外套管可測(cè)定腦室內(nèi)壓力。腦室端置入外套管，與腦室穿刺針方向一致送入；確認(rèn)腦脊液流出通暢，送入拔除外套管的腦室端，夾緊末端不讓腦脊液流出；在預(yù)定長(zhǎng)度處切斷并連接分流閥，絲線結(jié)扎。腦室端與分流閥一體化的系統(tǒng)以及預(yù)先連接骨孔型分流閥者，操作順序相同，但其較粗的腦室穿刺針造成的穿刺通路較大，可直接插入分流管。
（要點(diǎn)）
●腦室穿刺針的固定很重要，助手要妥善操作。
●預(yù)先采用CT等測(cè)定到達(dá)顱骨外板的長(zhǎng)度，并予以標(biāo)記。
●夾緊分流管時(shí)，用頭端預(yù)先裝配軟橡膠管或硅膠管的止血鉗或蚊式鉗操作。
●連接分流管用2-0絲線結(jié)扎。細(xì)線壓強(qiáng)大可損傷分流管。分流管一次結(jié)扎后，反過來再結(jié)扎一次。
??！注意
為避免顱內(nèi)壓急劇變化，術(shù)中盡可能不要排放腦脊液。
小兒患者不要將平鈕型閥門及可調(diào)壓裝置直接安置在顱骨上，否則將來可能埋入顱骨內(nèi)；必須安置在骨膜與筋膜上。
導(dǎo)入分流管腹腔端，在預(yù)先制作的皮袋內(nèi)留置分流閥。此時(shí)應(yīng)注意不同的裝置可能誤將分流閥放反。然后將L型連接頭與分流閥縫合固定在骨膜及筋膜上；放開分流管腹腔端確認(rèn)腦脊液流出通暢后，二把血管鉗持夾，分流管置入腹腔內(nèi)20～30cm（以道格拉斯窩為目標(biāo)插入，但并不限于此窩）。一邊用血管鉗向上提起，一邊將事先做好的荷包縫合收緊。
（要點(diǎn)）
荷包縫合不要太緊?？s小腹膜切口時(shí)絕不要使分流管處于固定狀態(tài)。小兒患者伴隨著成長(zhǎng)，分流管必然向上移位，固定是引起分流功能障礙的一個(gè)因素。
【進(jìn)階技術(shù)】
腦室較小時(shí)，術(shù)前在擬穿刺部位與對(duì)側(cè)眼窩上緣內(nèi)側(cè)及鼻根部放置標(biāo)志物行CT掃描，術(shù)中以此引導(dǎo)穿刺。最好使用超聲引導(dǎo)及導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行腦室穿刺。
【關(guān)閉切口】
分流管腹腔端置入腹腔前確認(rèn)腦脊液流出通暢；使用帶沖洗裝置的系統(tǒng)時(shí)應(yīng)按壓，一旦確認(rèn)系統(tǒng)開放良好后即可關(guān)閉切口。帽狀腱膜用可吸收線縫合，頭皮褥式縫合。
腹膜、腹直肌后鞘的處理已經(jīng)敘述。腹直肌的肌纖維僅左右分開時(shí)不必縫合。分流管在切口上段通過腹直肌前鞘處縫合。皮下脂肪層厚時(shí)，縫合脂肪組織隱沒分流管。皮下組織縫合后，仔細(xì)縫合皮膚。
●文獻(xiàn)
1）松本悟: 水頭癥の手術(shù)——脳室腹腔吻合術(shù)について. 脳神経外科. 2:591-596. 1974.
【譯者介紹】
朱卿，男，1979年2月生，江蘇省蘇州市人
職稱：副主任醫(yī)師
方向：顱腦和椎管內(nèi)血管性疾病的診治
任職：
蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科血管病組組長(zhǎng)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組委員
江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)血管病組副組長(zhǎng)
中國(guó)抗衰老促進(jìn)會(huì)神經(jīng)疾病專業(yè)委員
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治專家出血性卒中介入治療專業(yè)委員
《中華神經(jīng)外科雜志（英文版）》通訊編委
成績(jī)：
自2009年師承蘭青教授完成神經(jīng)外科住院總醫(yī)師培訓(xùn)以來，獨(dú)立完成各類腦血管疾病手術(shù)1000余例次，各類腦腫瘤、功能性疾病及顱腦創(chuàng)傷手術(shù)近1000例次，手術(shù)效果良好。首先在蘇州市同時(shí)掌握腦血管疾病的開顱顯微手術(shù)和血管內(nèi)介入手術(shù)，開展腦血管疾病的個(gè)體化微創(chuàng)神經(jīng)外科治療，填補(bǔ)了相關(guān)技術(shù)空白。
