茯苓桂枝白術(shù)甘草湯

  后世醫(yī)家對(duì)此二方往往合而注之，臨床中也多按一方通用。作者認(rèn)為兩方不同?！秱摗贩矫}象為左右寸關(guān)尺沉緊，《金匱要略》方脈象為左關(guān)滑、寸尺沉細(xì)，右寸關(guān)尺滑。唐容川說(shuō)《傷寒論》方的病機(jī)：“蓋心下逆滿，是停水不化，氣上沖心，是水氣上泛。”而《金匱要略》方的病機(jī)是，“有飲者短氣，誠(chéng)以水化則為氣。水不化則氣不生，故呼出之氣短也，水停則氣閉，水不化則氣不降也?！薄秱摗贩綉?yīng)用范圍較窄，《金匱要略》方應(yīng)用范圍較廣。   《傷寒論》方茯苓量大，故利水之力強(qiáng)，《金匱要略》方白術(shù)量較多，則溫中補(bǔ)脾之力強(qiáng)?！秱摗贩街赜玫兜能蜍撸嫫⒗?，桂枝溫陽(yáng)化氣降逆，白術(shù)健脾燥濕，甘草益氣和中。土健則制水而使之下行，中陽(yáng)溫則使上凌之水消散。苓桂術(shù)甘合而用之，共奏溫陽(yáng)健脾利水之功。   《金匱要略》方中，茯苓、桂枝、白術(shù)等量，各司其職，協(xié)同作用：桂枝溫通陽(yáng)氣，助膀胱氣化，白術(shù)健脾制水，茯苓滲溫利水。甘草助脾氣轉(zhuǎn)輸，以交上下。正如后人所言，“庶治節(jié)行，心陽(yáng)振，土氣旺，轉(zhuǎn)輸速，而水有下行之勢(shì)，無(wú)上凌之患矣?！?   【耳源性眩暈】于xx，女，52歲，干部，1979年10月初診。眩暈持續(xù)三天。患間歇性發(fā)作眩暈已三年，第一年每半年發(fā)作一次，第二年每二、三個(gè)月發(fā)作一次，1979年上半年每月發(fā)作一次，近三個(gè)月來(lái)，每月發(fā)作二、三次，每次發(fā)作持續(xù)三至五天。發(fā)作時(shí)耳鳴，聽力減退，左側(cè)較重，頭暈?zāi)垦?，自覺周圍物體旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，閉目靜臥，飲食大減。舌淡，苔白膩，脈左右沉緊。印象：眩暈。辨證：寒飲內(nèi)停，清竅被蒙。治則：溫陽(yáng)健脾利水。處方：茯苓24克，桂枝18克，白術(shù)12克，甘草12克，炮附子9克，白芍15克，服十二劑，諸癥狀消失，追訪二年無(wú)復(fù)發(fā)。   此為中陽(yáng)虛而水飲上逆，當(dāng)溫其中陽(yáng)，補(bǔ)其里虛，降其逆上之水飲，水飲既降，清陽(yáng)能升，眩暈自止。   【眩暈】用此方加減，在臨床上治療的眩暈證很多，有三例眩暈比較特殊。   張x，男，41歲，中專教員，1979年7月12日初診。頭暈，走路不穩(wěn)，心煩已近一年。由洗澡后受涼引起，越來(lái)越重，以至行動(dòng)困難。于1978年8月26日入X院診治三十五天，療效不明顯，出院后在家休息，臥床不起，不能活動(dòng)。至1979年3月中旬開始服中藥，效果亦不著，仍頭暈心煩，胸脘憋悶，步態(tài)不穩(wěn)，手抖，乃前來(lái)就診。檢查發(fā)現(xiàn)手抖，項(xiàng)強(qiáng)，頭不能轉(zhuǎn)動(dòng)，閉目并足不能站立，指鼻、指指試驗(yàn)陽(yáng)性，如果向正前方走則左右搖擺。舌苔白黃，脈左關(guān)滑，寸尺沉緊，右寸關(guān)尺滑。辨證：痰濕中阻，清陽(yáng)不升。治則：溫陽(yáng)化飲，降濁升清。處方：茯苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，炙甘草12克，梔子9克，豆豉9克，地龍24克，蜈蚣3條。共服二十一劑，頭部活動(dòng)自如，手抖止，唯在情緒緊張時(shí)還出現(xiàn)頭暈，大便仍干。苔白，脈左關(guān)滑，右尺滑。處方：大黃9克，桃仁9克，桂枝18克，甘草12克，紅花9克，振子9克，豆豉9克，蜈蚣8條，茯苓24克，白術(shù)12克，服十二劑諸癥狀消失，臨床治愈，追訪三年無(wú)復(fù)發(fā)。   于XX，男，50歲，干部，1981年4月23日初診。眩暈已四年，不能工作。1977年6月患急性心肌梗塞住院三個(gè)月，以后又服中西藥，一年后檢查心電圖正常，但經(jīng)常胸部憋悶，眩暈較重，無(wú)法騎車，當(dāng)汽車自身旁通過(guò)時(shí)則更甚，活動(dòng)時(shí)加重，自覺外界物體晃動(dòng)，X線片可見頸椎骨質(zhì)增生，顱底動(dòng)脈受壓。1980年曾在X地療養(yǎng)四個(gè)月，效果不明顯。苔薄白，脈左關(guān)滑寸尺沉細(xì)，右寸關(guān)尺滑。辨證：痰濕中阻，氣滯血瘀。治則：溫陽(yáng)化飲，理氣化瘀。處方：茯苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，甘草12克，炮附子6克，赤芍15克，地龍9克，服二十四劑，頭暈好轉(zhuǎn)。二診：胸部憋悶，氣短。脈象左右沉緊?；颊唠蹰g有支飲。處方：木防己9克，桂枝9克，石膏24克，黨參24克，蔓荊子30克，三七9克，穿山龍24克，炒土元9克，服二十劑，頭暈消失，頸部活動(dòng)自如。   曹xx，男，52歲，工人。1982年8月30日初診。鏈霉素中毒引起眩暈已半年多。于半年前因外傷感染，注青、鏈霉素各二十針時(shí)開始出現(xiàn)輕度眩暈，注射至三十六針時(shí)出現(xiàn)重度眩暈，耳鳴，聽力減退，有時(shí)惡心，嘔吐，自覺周圍物體跳動(dòng)，步履蹣跚，左右亂撞，夜間不能外出行走，兩足發(fā)軟。發(fā)病后一直服中西藥物，均無(wú)效果。服過(guò)石決明、朱砂、磁石之類，癥狀反而增劇。苔白膩，脈左關(guān)滑、寸尺沉細(xì)，右寸關(guān)尺滑。辨證：痰濕中阻。治則：健脾利水，溫陽(yáng)化飲。處方：茯苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，甘草12克，澤瀉45克，服十二劑，明顯好轉(zhuǎn)，走路較穩(wěn)，自覺外物輕微晃動(dòng)，脈左關(guān)滑，右滑，繼服前方三十劑，癥狀基本消失，唯在黑暗中走路仍欠穩(wěn)健，耳鳴稍有減輕。   西醫(yī)認(rèn)為鏈霉素中毒性眩暈是較難治的，作者近來(lái)遇見兩例均用苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯治愈，前方溫陽(yáng)健脾，使?jié)袢ザ挡簧缓蠓嚼?，使水濕之邪從小便排出。二方合用可斷其生痰之源，通暢中州，使清?yáng)得升，供奉于腦，濁陰得降而不上冒，故眩暈自除。   【冠心病】洪x大，男，40歲，木工，1979年5月12日初診。胸憋氣短，心前區(qū)經(jīng)常疼痛己三年。近八個(gè)月來(lái)心痛加劇，心痛徹背，每日發(fā)作數(shù)次，平時(shí)胸脅滿悶，頭暈?zāi)垦?，胃脘部憋脹，作心電圖：前壁、間壁、下壁心肌陳舊性梗塞。曾在某院住院四個(gè)多月，中西結(jié)合治療，疼痛始終不能減輕。舌質(zhì)絳，苔薄白，脈左關(guān)滑寸尺沉細(xì)，右寸尺關(guān)滑。印象：胸痹。辨證：痰飲阻遏，血行不暢，治則：溫陽(yáng)滌飲，行血化瘀。處方：茯苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，甘草12克，白芍12克，生蒲黃9克，五靈脂9克，片姜黃9克，服三劑。胸痛止。又服三十三劑，癥狀消失，恢復(fù)工作。療后一年復(fù)查，心電圖改變同前，心前區(qū)疼痛未發(fā)作，療后三年追訪，無(wú)復(fù)發(fā)。   曾以此方治療多例冠心病，每獲良效。   【心動(dòng)過(guò)緩】陳XX，男，l6歲，學(xué)生，1979年6月20日初診。心悸、氣短、全身無(wú)力已三年。因感冒引起，當(dāng)時(shí)診斷為心肌炎，之后中斷學(xué)業(yè)，不能多活動(dòng)，自汗，胸脘滿悶，且經(jīng)常頭暈。1977年9月7日心電圖發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩（42次/分），心律不齊，有不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯，V1-3倒置。1977年9月23日復(fù)查心電圖結(jié)果與1977年9月7日基本相同。聽診發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)有收縮期吹風(fēng)樣雜音。舌胖，色淡，苔薄白，脈左關(guān)滑寸尺沉細(xì)，右寸關(guān)尺滑、結(jié)。印象：胸痹。辨證：心脾陽(yáng)虛，水氣凌心。治則：溫陽(yáng)化飲。處方：茯苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，炙甘草12克，炒杏仁9克，五味子9克，澤瀉45克，服十二劑心悸減，全身較有力，脈弦，早晨有口苦咽干，胸脅苦滿。處方：柴胡24克，黃芩9克，黨參15克，生姜9克，甘草9克，栝蔞仁15克，生牡蠣15克，服二十一劑。癥狀明顯好轉(zhuǎn)，有時(shí)仍有心悸頭暈、脈關(guān)滑。處方：云苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，炙甘草12克，生蒲黃9克，五靈脂9克，炒杏仁9克，十二劑后癥狀顯著好轉(zhuǎn)，已能作輕體力勞動(dòng)，自汗減少，脈搏50次／分，仍有間歇，自動(dòng)停藥。 1980年8月8日復(fù)查。已復(fù)學(xué)一年，自覺癥狀基本消失，全身較有力，能堅(jiān)持學(xué)業(yè)，能上體育課，但仍不能做重體力活動(dòng)，勞累過(guò)度則心煩失眠，納增，脈關(guān)滑。處方：茯苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，炙甘草12克，十二劑，癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)，有時(shí)惡心，心中不適，脈上關(guān)上滑。處方：半夏18克，生姜24克，茯苓12克，生牡蠣12克，九劑。1982年6月23日復(fù)查得知，近兩年已能參加各種重體力勞動(dòng)，現(xiàn)為裝卸工，能扛起百斤水泥兩袋，無(wú)氣短心悸現(xiàn)象，脈搏55次／分。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩（55次／分），心律不齊，右束枝不完全性傳導(dǎo)阻滯。   【血尿】作者近來(lái)遇到四例血尿患者，均無(wú)疼痛，都是膀胱氣化失常引起，均采用本方治愈。   郭xx，男，39歲，工人，1979年10月30日初診。尿血已三年多。于1976年10月15日患感冒，口服和注射解熱鎮(zhèn)痛藥劑量較大，次日發(fā)生尿血，曾注射各種止血?jiǎng)o(wú)效，并服歸脾湯、小薊飲子、知柏地黃丸等均無(wú)效，后轉(zhuǎn)上海某醫(yī)院作腎掃描、腎孟造影，均無(wú)器質(zhì)性改變?，F(xiàn)仍腰部冷痛，睪丸濕冷，胸憋悶，頭暈，全身輕度浮腫，納呆，消瘦無(wú)力，面色蒼白，胃脘憋悶。尿常規(guī)：紅細(xì)胞（++++)，蛋白（++），舌淡苔白，脈上關(guān)上滑。辨證：中焦樞機(jī)不利，膀胱氣化失常，氣虛不能攝血。治則：健運(yùn)中州，以助氣化。處方：枳實(shí)9克，黃連3克，黃芩9克，半夏9克，黨參15克，干姜6克，甘草9克，大棗3個(gè)，白茅根30克，服九劑，癥狀好轉(zhuǎn)，尿色變淡，腰痛減，胃憋減，納增，后背仍發(fā)冷，陰囊仍稍出冷汗，心煩，頭暈。脈左關(guān)滑，寸尺沉細(xì)，右寸關(guān)尺滑，舌苔白。處方：茯苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，甘草12克，瓜萎仁15克，服九劑。尿血止，小便化驗(yàn)正常。療后二年無(wú)復(fù)發(fā)。   【四肢麻木】翟XX，男，35歲，工人，1982年5月16日初診。四肢發(fā)麻，以腕、踝關(guān)節(jié)以下為重，胃脘憋悶，消化不良，周身多處出汗，影響勞動(dòng)已一年多。有時(shí)心悸頭暈，膝膝反射減弱，脈左關(guān)滑，寸尺沉細(xì)，右寸關(guān)尺滑。舌苔薄白。印象：痹證。辨證：脾陽(yáng)不足，水停心下，四末失養(yǎng)。治則：健脾利水，通經(jīng)活絡(luò)。處方：茯苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，甘草12克，天竺黃9克，鉤藤30克，黃芪15克，地龍24克，僵蠶12克，澤瀉45克，服十五劑。1982年8月27日復(fù)診：諸癥狀減輕，現(xiàn)項(xiàng)強(qiáng)，脘稍痛，汗減。苔薄白，脈浮緊。處方：葛根15克，麻黃9克，桂枝6克，白芍6克，生姜6克，甘草6克，大棗3個(gè)，僵蠶12克，蟬退9克，服十二劑，痊愈。   【乳癖】白xx，女，37歲，農(nóng)民，1982年5月12日初診。三年前，左乳發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，不痛不癢，只在月經(jīng)前發(fā)脹。四個(gè)月后又發(fā)現(xiàn)右乳也有同樣的小硬結(jié)，與左側(cè)表現(xiàn)相同，兩年中發(fā)展不快，未引起病人重視，近半年來(lái)硬結(jié)增長(zhǎng)較快，每次月經(jīng)前兩乳脹痛，乃來(lái)就診。作鉬耙照像，診斷為兩側(cè)乳腺小葉增生。兩乳各有4X6平方厘米硬結(jié)一個(gè)，有壓痛，與表皮及深部組織不粘連，表面光滑。兩脅脹，有時(shí)心悸、頭暈。舌苔白，脈左關(guān)滑，寸尺沉細(xì)，右寸關(guān)尺滑。辨證；痰蝕阻滯，乳絡(luò)不通。治則：祛痰活絡(luò)。處方：茯苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，甘草12克，絲瓜絡(luò)15克，王不留30克，川楝子9克，片姜黃9克，服三十劑后，自覺癥狀消失，硬結(jié)只有1Xl平方厘米大，又服十五劑，硬結(jié)全消。作鉬耙照像復(fù)查，結(jié)節(jié)陰影消失。   【風(fēng)心病心衰】朱xx，女，50歲，工人，1979年6月13日初診?；夹呐K病已二十二年，產(chǎn)后未滿月受涼引起各大關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)燒，遂即出現(xiàn)心悸氣短，近四、五年來(lái)癥狀加劇，兩腿浮腫，胃脘憋悶，納呆，稍事活動(dòng)即感氣短，上三層樓中間必須休息四次。西醫(yī)診斷：風(fēng)心病心衰。令經(jīng)常服地高辛、氨茶堿等。夜間不能平臥，兩頰有紫紅斑，唇紫紺。心臟聽診有Ⅱ級(jí)收縮期雜音及舒張期雜音，肝大至鎖骨中線下4厘米，超聲心動(dòng)圖：二尖瓣呈城墻樣改變。診斷；二尖瓣狹窄及閉鎖不全。心電圖：右束枝傳導(dǎo)阻滯，心肌勞損。舌質(zhì)紫，苔白，脈左右上關(guān)上滑。印象：心悸。辨證。心脾陽(yáng)虛，飲邪上逆。治則：調(diào)理脾胃，溫陽(yáng)利水。處方：枳實(shí)9克，苦參6克，黃芩9克，半夏9克，黨參15克，干姜6克，甘草9克，大棗3個(gè)，茯苓18克，竹葉12克，服三十劑，胃脘憋悶大減，心悸減，納增，浮腫減退，己停服西藥。舌質(zhì)紅絳，苔白，脈左關(guān)滑、寸尺沉細(xì)，右寸關(guān)尺滑。處方：茯苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，甘草12克，竹葉12克，白茅根30克，服九十劑，唇紫及兩頰紫斑消失，浮腫消退，活動(dòng)已不喘不悸，上三層樓中間不休息，能平臥入寢，心臟收縮期雜音變?yōu)棰窦?jí)。超聲心動(dòng)圖：二尖瓣狹窄較前好轉(zhuǎn)，心電圖同前?；謴?fù)工作一年，未服地高辛等。   【房顫】李XX，女，45歲，工人，1980年1月初診。心悸氣短，胸部憋悶，頭暈，心前區(qū)疼痛已一年多。曾作心電圖：心肌勞損及心房纖顫。全身無(wú)力，活動(dòng)后加劇，夜寐不安，脈搏108次／分，必須服心得安等始能入寐。心前區(qū)呈陣發(fā)性疼病，服硝酸甘油片緩解。舌淡，苔薄白，脈象數(shù)、促，關(guān)滑。印象：心悸。辨證：心陽(yáng)不足，飲邪上逆。治則：溫陽(yáng)利水。處方：茯苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，炙甘草12克，生龍牡各30克，生蒲黃9克，五靈脂9克，片姜黃9克，服三十劑，癥狀消失。心電圖報(bào)告：心肌勞損。追訪二年無(wú)復(fù)發(fā)。   【陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速】張xx，男，44歲，工人，1983年8月29日初診。陣發(fā)性心悸已三個(gè)月，夜睡一覺醒后，出現(xiàn)心悸，頭暈，氣短，煩躁不安，此時(shí)脈搏在160次／分左右，每次發(fā)作約一、二小時(shí)，白天較少發(fā)作。舌苔薄白，脈滑數(shù)促。印象：心悸。辨證：心陽(yáng)不振，水氣凌心。治則：溫陽(yáng)利水。處方：桂枝18克，茯苓18克，白術(shù)18克，甘草12克，生牡蠣12克，炒萊菔子15克，服六劑后，夜間停止發(fā)作，脈兩關(guān)滑，繼服上方六劑，鞏固療效。   【腦血栓形成后遺癥】王x，男，63歲，1983年10月4日初診。右側(cè)半身不遂已八個(gè)月，自述受寒引起舌強(qiáng)語(yǔ)蹇，右上下肢不靈活，當(dāng)時(shí)血壓為230／130毫米汞柱，曾輸?shù)头肿佑倚擒帐嗥?，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，又服中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減四十余劑，效果不明顯?，F(xiàn)小便頻，頭暈心悸。舌苔薄白，兩關(guān)脈猾。印象：腦血栓形成后遺癥。辨證：痰濕阻絡(luò)。治則：祛濕化痰，活血通絡(luò)。處方：茯苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，甘草12克，紅花9克，地龍18克，夏枯草15克，川牛膝15克，石菖蒲12克，鉤藤30克，桑螵蛸12克，服四十二劑，說(shuō)話清楚，上下肢已靈活，能操家務(wù)勞動(dòng)，小便正常，血壓160/100毫米汞柱。   《金匱要略》中指出：“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！??！胺蚨虤庥形嫞?dāng)從小便去之?！崩钍坎脑凇夺t(yī)學(xué)入門》中又有“百病兼痰”之論，可見痰飲為患之廣。由于心下有痰飲，陰邪抑遏上升之陽(yáng)，可致暈眩，水飲上凌于心，可致心悸心痛，水飲停蓄，氣機(jī)升降不利，可致氣短，痰飲流注乳絡(luò)，可成乳癖；水飲流于四肢，可使肢體麻木；水飲下注膀胱，可使膀胱氣化不利，則致血尿。雖表現(xiàn)各不相同，但致病原因，均由于痰飲作祟。抓住主證（胸脘滿悶）與主脈（左關(guān)滑，寸尺沉細(xì)，右寸關(guān)尺滑），可以異病同治，不受中西醫(yī)病種所限，國(guó)內(nèi)這樣的介紹展見不鮮，是中醫(yī)“執(zhí)簡(jiǎn)馭繁”的實(shí)例。