這兩天，《我不是藥神》刷爆了朋友圈。這部口碑爆棚的國產(chǎn)電影，改編自一個真實的故事：代購救命藥。
每個人，都會有生病的時候。醫(yī)藥，和我們每個人息息相關(guān)。
隨著電影的熱映，一些關(guān)于醫(yī)療和疾病的疑問引起了關(guān)注：為什么中國人吃不上便宜的抗癌藥？藥神是真實存在的嗎？制藥公司是不是萬惡之源？……
對啊，為什么？
「藥神」和「神藥」真的存在嗎？
作為國產(chǎn)電影十年來第一個九分片，藥神勇哥的故事改編自「中國抗癌藥代購第一人」陸勇的故事。
電影中提到的治療白血病的藥物原型，是諾華制藥公司的明星抗癌藥：格列衛(wèi)。
格列衛(wèi)是一種偉大的藥物，它成功地把致命的慢粒白血病，變成了一種像糖尿病或是高血壓一樣，僅需規(guī)范服藥即可控制病情的慢性病。
但這個劃時代的藥物，很貴。2013 年以前的中國，格列衛(wèi)一個月藥量的售價是 2 萬多人民幣。
現(xiàn)實中的「藥神」陸勇，是一名慢粒白血病患者，在他去印度前的兩年里，光吃這種藥，就花了 56.4 萬。
后來他接觸到了印度藥企生產(chǎn)的一款仿制藥，并把自己作為實驗對象，測試這個藥物的有效性，幸運的是，他覺得效果不錯。陸勇開始把這個藥物推薦給更多病友，并幫他們從印度代購仿制的格列衛(wèi)。
正版的和仿制的，價格從每月 2 萬，變成了每月幾百或幾千。這讓很多普通家庭的慢粒白血病人，看到了一線生機。
幾年之后，陸勇被捕，罪名是「涉嫌妨礙信用卡管理罪和銷售假藥罪」——在中國，格列衛(wèi)是受到專利法保護的，從法律的角度看，印度產(chǎn)的格列衛(wèi)，是假藥。
陸勇被關(guān)了 135 天，有 1002 名癌癥患者為他聯(lián)名寫信聲援，最后作出了不起訴的決定，陸勇被釋放。
現(xiàn)實生活和電影，并不完全相同。
在電影《我不是藥神》上映前一個月，陸勇在網(wǎng)上發(fā)布了一封公開信，試圖說明自己不同于電影里的「程勇」。
圖片來源：微博截圖
在他的理解和闡述里，他不是一個試圖從「非法販賣」藥品中賺大錢的神油店店主，也不是一個試圖和法律進行對抗的「英雄」，他只是一個飽受慢粒白血病折磨的病人，同時，他始終對病友們抱有深深的理解和同情。
電影，是經(jīng)過藝術(shù)加工的產(chǎn)品。對于中國的癌癥病人來說，他們的真實生存處境，更是行走在刀鋒邊緣。
同樣是慢粒白血病患者的北京新陽光慈善基金會發(fā)起人劉正琛，為白血病患者做了 16 年公益，他見過絕境中的人生百態(tài)：有媽媽在自己得病后，為把家里僅有的十幾萬存款留給孩子而自殺；也有媽媽在孩子得病后為籌治療費提供過性服務(wù)。
電影里那句「我生病吃藥這些年，房子被吃沒了，家人被吃垮了，警察領(lǐng)導(dǎo)，誰家沒個病人，你能保證一輩子不生病嗎？」就是劉正琛親耳聽到病友說出來的話。
為什么中國沒有這種便宜藥？
其實不只是在中國，只要這種藥物在專利期內(nèi)，大部分國家也都吃不到便宜藥。
從創(chuàng)新角度看，藥品可以分為兩類：
專利藥。制藥公司經(jīng)過漫長的基礎(chǔ)研究、動物試驗、人體臨床試驗，再經(jīng)過各國藥監(jiān)部門批準(zhǔn)之后上市的藥物，就是所謂的專利藥；
仿制藥。專利藥的專利過期之后，各個大大小小的藥廠，模仿專利藥的成分，通過各國的藥監(jiān)部門的批準(zhǔn)上市，仿制藥的廠商不用再冒著巨大的風(fēng)險進行漫長的研發(fā)，成本大幅降低。
仿制藥物，技術(shù)上并不是難題，難的是國際規(guī)則的制約。
專利權(quán)對于制藥業(yè)，意味著在法律所賦予的權(quán)力之下，制藥公司對于新藥的銷售和定價的絕對控制權(quán)。
印度，是個特例。
在很長的一段時間里，印度的專利法不承認(rèn)藥品專利，印度的制藥公司可以大規(guī)模地仿制跨國制藥巨頭研發(fā)的新藥。
在上個世紀(jì) 80、90 年代，印度利用這個寬松的環(huán)境，一舉成為仿制藥大國。
中國和印度都是屬于 WTO（世界貿(mào)易組織）成員國，雖然大體要遵守同一套貿(mào)易規(guī)則，但在國內(nèi)的專利立法上，兩國差別較大。
印度從 2005 年 1 月 1 日開始承認(rèn)藥品專利，但仿制藥是印度的支柱產(chǎn)業(yè)之一，新制定的專利法和具體的執(zhí)行判決，整體上還是傾向于保護仿制藥。
哪怕在專利法生效之后，印度仍然通過各種手段，賦予了本國藥企強行仿制多種昂貴的明星抗癌藥的權(quán)力。
相比印度對于本國仿制藥產(chǎn)業(yè)的傾斜，中國對藥品的專利保護相對嚴(yán)格。實際上，這也是是中國當(dāng)年為了加入 WTO，做出的妥協(xié)之一。
允許強行仿制還在專利期藥物，是一把雙刃劍，容易引發(fā)相關(guān)的貿(mào)易制裁，中國沒有學(xué)習(xí)印度的做法。
制藥公司
為什么把救命藥賣那么貴？
在《我不是藥神》的電影里，跨國制藥公司是個趾高氣揚的、用盡一切手段阻止病人吃上便宜藥的大反派。
事實真的如此嗎？
好的藥物是這個社會的福祉。目前，絕大部分的創(chuàng)新藥物都是誕生在制藥公司，而不是大學(xué)或者研究機構(gòu)的實驗室里。
上個世紀(jì) 80 年代以后，新藥研發(fā)的成本暴漲。總體上，每一種新藥研發(fā)都是一個十億美元量級的冒險。
這樣的冒險，無法單靠理想去支撐，必須由資本介入。
冰冷的現(xiàn)實是：利潤是新藥研發(fā)最強的驅(qū)動力，只有利潤的驅(qū)使，才有可能讓巨額資金投入一場巨大的冒險。
很多時候，冒險會血本無歸。
2016 年，禮來公司宣布阿爾茨海默病的藥物三期臨床試驗失敗時，它的股價在當(dāng)天應(yīng)聲下跌了 14%。
除了研發(fā)成本外，如果藥物在上市后碰上與不良反應(yīng)相關(guān)的訴訟，其涉及的金額往往可以輕松讓一個醫(yī)藥企業(yè)走到瀕臨破產(chǎn)邊緣。
為無法預(yù)知的風(fēng)險儲備更多的糧食，也是醫(yī)藥公司們?yōu)閷＠滤幵O(shè)定高昂價格的一個重要原因。
研發(fā)新藥的藥企，到底賺了多少錢？
根據(jù)《制藥業(yè)的真相》一書，美國的十大制藥公司的平均利率潤為 17%。
以諾華為例，2016 年的銷售額是 485 億美元，凈利潤 66.98 億美元，利潤率 13.8%。
難道窮人就吃不上救命藥嗎？
專利藥并不會一直貴下去，降價一般有三種途徑：
1. 新藥專利到期。
新藥的專利期通常是十幾年到二十年不等，從申請之日開始算起。
隨著專利到期，仿制藥進入市場，專利藥的價格一般會降到原來的 20%，仿制藥的價格更低，有些只有專利藥的二十分之一。
格列衛(wèi) 2013 年專利到期之后，國內(nèi)仿制藥剛進入市場時，售價是 4000 元一個月，最近的價格更是降到 1000 元一個月。加上醫(yī)保負(fù)擔(dān)的部分，普通人已經(jīng)能吃得起了。
2. 國內(nèi)立法，強制許可
2001 年，WTO 的多哈宣言允許各國在出現(xiàn)公共健康危機的時候，實施對于藥品的強制許可——哪怕藥品仍然處于專利期內(nèi)，也可以強行仿制。
印度可能是利用藥品的強制許可最為純熟的國家。
巴西、泰國和南非等艾滋病比較嚴(yán)重的國家，都曾經(jīng)用強制許可，在本國提供便宜的治療艾滋病的藥物。
中國目前沒有通過對任何一種專利藥物實施強制許可來降低藥價。
3. 藥價談判
各國會通過國內(nèi)的廣大市場來進行談判, 降低藥品價格。
中國由醫(yī)?；鸪雒娴膰宜巸r談判，經(jīng)過了 16 年和 17 年的兩輪，將十幾種抗癌靶點藥實現(xiàn)了大幅的藥價下降并進入了醫(yī)保目錄。比如治療非小細(xì)胞肺癌的易瑞沙，從 15000 元降至了 7000 元。
抗癌藥這么貴，值嗎？
目前當(dāng)紅的抗癌藥，主要是靶向藥、免疫療法相關(guān)藥物，都很貴。
與公眾印象中的生命無價不同，健康經(jīng)濟學(xué)一直在孜孜不倦地為疾病與生命計算價格。
英國公立醫(yī)保系統(tǒng) NHS 下屬的國立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）便是這種給生命估價的研究機構(gòu)中的佼佼者。它們通過 QALY（生命質(zhì)量改善年）來衡量藥物的療效。
根據(jù) NICE 的測算，一個藥物能夠帶來一年的生活質(zhì)量改善，它便可以值 5 萬美元。
不過，雖然貴價癌癥新藥是熱門，但并非所有的病人都適用價格高昂的靶點藥。因此，一些價格相對較低的經(jīng)典的癌癥化療藥物，仍然在癌癥治療中占有重要地位。
救命藥，什么價格才合理？
一個現(xiàn)實是：很多疾病，目前還無藥可醫(yī)。
因此，激勵制藥公司投入新藥的研發(fā)，豐富我們面對疾病時的武器庫，對促進全人類的健康而言非常重要。
新藥價格，是一場博弈：即要保證一定的利潤激勵制藥公司進行新藥大冒險，也要約束資本無限逐利的沖動，保障數(shù)以百萬計癌癥患者們的生存權(quán)。
新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的一篇評論文章寫道：也許我們可以尋找一種雙贏。
它的意思是，用一些適當(dāng)?shù)臋C制促進、醫(yī)療機構(gòu)、和患者對藥價制定的參與，藥價降下來一些，使用者卻更多了，長期看來，醫(yī)藥公司并不會有太大的損失，而這一點也保證了患者可以有藥可吃。
還記得前面說的格列衛(wèi)嗎？它因為高價格而被很多治療慢粒白血病的醫(yī)生控訴，但這些醫(yī)生們?nèi)圆煌鼜娬{(diào)：「感謝制藥工業(yè)的配合，慢粒白血病目前有藥可以吃?！?/p>
有新藥，和吃得起，是一條走鋼絲似的兩難道路。
癌癥，我們身邊的殘酷現(xiàn)實
就在前不久，我國對進口抗癌藥品正式實施零關(guān)稅政策，這對于癌癥患者來說無疑是個福音。
但無論藥價怎么定，目前來說，癌癥都是一場可以拖垮家庭的大浩劫。
在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)里有一個名詞——災(zāi)難性醫(yī)療支出。當(dāng)一個家庭自付的醫(yī)療費用超過家庭可支付能力的 40% 時，就認(rèn)為這個家發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。
2016 年，國家癌癥中心發(fā)布的《中國常見癌癥的支出和財政負(fù)擔(dān)》顯示，患者的家庭年均收入折合美元為 8607 美元，而癌癥患者的人均就診支出共計為 9739 美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了災(zāi)難性醫(yī)療支出的范圍。
例如白血病、部分淋巴瘤等腫瘤的患病兒童，治療周期通常以「年」為單位?；熁蛩幬镏委熕柚委熧M用 10～30 萬，骨髓移植費用 30～100 萬。
由于治療周期長，無法返回家鄉(xiāng)，孩子父母改變了原來的工作和生活模式，辭職照顧孩子。房子、車子、甚至是勞動力，凡是能變成「救命錢」的等價交換物，都被變賣。
一位采訪對象曾告訴我們，她見過為了治療癌癥借高利貸的，裸體彩繪表演行為藝術(shù)的，天橋下乞討的，也見過無計可施不得不回失望而回的。
《中國貧困白血病兒童生存狀況調(diào)查報告》指出：雖然當(dāng)前的醫(yī)療保險覆蓋率比較大，但由于報銷比例、報銷范圍、起付線、封頂線、異地治療、自費藥等因素的影響，有一半以上的家庭只能從醫(yī)保中報銷不到一半，遠(yuǎn)遠(yuǎn)彌補不了高昂的醫(yī)療費用。
與白血病相對比，更多癌癥病人面臨的，是一場更漫長、結(jié)局更加未知的戰(zhàn)斗。
肺癌專家、廣東省人民醫(yī)院副院長吳一龍在接受《南方周末》采訪時說：「現(xiàn)在很多病人都變成醫(yī)生和化學(xué)家了，他們?nèi)ベI原料藥自己配藥吃。我接觸的中國病人，三分之一的人自己買原料藥吃?！?/p>
但原料藥也并不是令人安心的解決方案。它在帶來希望的同時，病人也面臨著耐藥、中毒，司法，甚至死亡的風(fēng)險。
吳一龍就有病人，因為吃了原料藥，突然中毒死亡，而原因究竟是假藥、不良反應(yīng)還是其他原因，無從得知。
無論是奮力掙扎的病人、被臉譜化的制藥公司，還是作為規(guī)則制定者的各國，這都不是一場容易的戰(zhàn)爭。
電影的價值就在這里：開拓問題，引發(fā)討論。讓慢粒白血病被更多人看見，讓癌癥病人的困境，被更多人知道。
本文來自公眾號「偶爾治愈」。偶爾治愈，常常幫助，總是安慰，記錄人與疾病、衰老、死亡的相處方式。
責(zé)任編輯：曾鼎、feidi
