10月27日晚8點，DIP學院聯(lián)合廣東省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)保專委會、火樹科技、健康界為大家奉上了《DIP下得醫(yī)院醫(yī)保精益管理實踐》課程，吸引了線上將近4W人次得觀看，學員反饋好評滿滿。
本次課程，廣州醫(yī)科大學附屬第壹醫(yī)院（以下簡稱“廣醫(yī)附一院”）醫(yī)保辦主任譚卉妍老師，從DIP介紹、醫(yī)保精益管理、DIP運行實踐、DIP與醫(yī)院發(fā)展良性互動四個方面為大家授課。感謝摘取了譚主任課程得部分精華內容，供大家學習回顧。
醫(yī)院醫(yī)保精益管理得要領是：在管理上，夯實精細化得基礎；在質量上，追求盡善盡美、精益求精；在成本上，低于同行平均水平才能獲益。
在精益管理過程中，不僅要向數(shù)據(jù)要答案，更要向數(shù)據(jù)要效益，要醫(yī)保數(shù)據(jù)“產(chǎn)生、管理、利用”得全生命周期，構建“數(shù)據(jù)說話、數(shù)據(jù)決策”得管理路徑。
DIP院內管理要遵循醫(yī)院發(fā)展，基于DIP得支付，有三個把準。一要把準關鍵要素才可獲得合理得支付；二要把準成本管控，才能獲得良好得經(jīng)濟效益；三要把準醫(yī)療價值鏈，促進醫(yī)療技術進步，解決疑難病癥。
把準關鍵要素
在關鍵要素得把控上，主要有以下三點：病種、分值、付費。
病種反映診療行為，而病案首頁和醫(yī)保結算清單是反映診療行為得關鍵，因此醫(yī)生要注重病案首頁得填寫，除了第壹診斷外，次要診斷得填寫也很重要，在這個過程中，醫(yī)生起決定作用，保方起監(jiān)督作用。
分值反應診療難度，病種分值庫雖然由保方?jīng)Q定，但醫(yī)方也要主動參與幫助保方做好幫助目錄得搭建，使其符合臨床實際。
付費反映得是分值點值與結算規(guī)則，保方制定規(guī)則，醫(yī)方影響點值，醫(yī)方要吃透規(guī)則、不“沖分值”。
01 主目錄
病種以患者出院時得臨床主要診斷（第壹診斷）及主要診療方式確定得“病種”名稱來對應病種組合分值，其核心是醫(yī)生與能力，關鍵是在病案體現(xiàn)。主要診斷、主要手術及操作選擇正確與否，是影響按病種付費得重要因素。
02 幫助目錄
幫助目錄得設計，考慮患者及其疾病得個性化因素和醫(yī)療行為得違規(guī)因素，包括年齡、次要診斷、合并癥/并發(fā)癥、疾病嚴重程度、腫瘤等疾病嚴重程度幫助目錄；病案首頁質量、高套分值、低標入院、二次住院等違規(guī)行為監(jiān)管幫助目錄。
03 病種分值
各病種分值等于各病種次均醫(yī)療總費用與基準病種次均醫(yī)療總費用得比值乘以1000，例如急性闌尾炎（K35.9）與保守治療得病種分值為306，急性闌尾炎（K35.9）與闌尾切除術（47.0901）得病種分值就為685。
分值體現(xiàn)得是技術難度和工作強度，分值越高，體現(xiàn)診療技術難度越大，資源消耗就越多，醫(yī)療費用也就越高。
04 點值/分值點值
05 付費
（1）《China醫(yī)保DIP技術規(guī)范》:醫(yī)保基金按 DIP 應支付給定點醫(yī)療機構得總住院費用=∑〔（參保人員住院所屬 DIP 組得病組支付標準－自費費用－特定自付費用－起付線）*醫(yī)保報銷比例〕－∑建議扣減費用
（2）廣州各定點醫(yī)療機構按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金預決算支付總額=定點醫(yī)療機構年度分值×全市病種每分值費用×當年度定點醫(yī)療機構住院實際醫(yī)療總費用統(tǒng)籌基金支付率×年度考核系數(shù)-審核扣減金額
把準成本管控
在把控成本上，首先要明白醫(yī)院獲得得經(jīng)濟效益是保方實際支付費用與醫(yī)院應得醫(yī)保支付費用得比值，而醫(yī)院應得醫(yī)保支付費用是醫(yī)保住院患者實際發(fā)生醫(yī)療費用得總和。因此要做好把控成本，要從以下三個方面做起。
第壹，在收治患者時，要注重合理合規(guī)，特別是藥耗管控。
第二，填好診斷，選擇合理得診療方式，精心做好診療，不要高套點數(shù)，在保障診療質量得前提下，不該用得藥不用，檢查檢驗合理做不濫做，高值耗材省用慎用合理用。
第三，善用智能監(jiān)控系統(tǒng)，這個系統(tǒng)可以通過病種費用偏差指標等專題預警，快速識別不合理診療行為，實現(xiàn)對組別高套等違規(guī)行為得提示。
把準醫(yī)療價值鏈
把準醫(yī)療價值鏈。基層病種，做好分級診療，將其往一二級醫(yī)院輸送；普通病種用臨床路徑規(guī)范化管理；抓住優(yōu)勢病種、價值性病種和戰(zhàn)略性病種促進醫(yī)療技術得發(fā)展。
廣醫(yī)附一院DIP院內實踐措施
廣醫(yī)附一院堅持“規(guī)范操作、合理診療、精益管理” 醫(yī)保管理工作方針；以嚴格履行服務協(xié)議為基礎，抓實抓嚴基礎管理和專項工作，快速適應醫(yī)保治理得變革；騰收入空間，調DIP結構，促能力水平提高；以DIP支付改革為契機，對接公立醫(yī)院績效考核；全面提升診療水平和患者滿意度，促進醫(yī)院高質量發(fā)展。
1、醫(yī)院各職能部門得管理協(xié)同
在醫(yī)院醫(yī)保三級管理架構基礎上，成立以醫(yī)院領導為首得DIP領導和工作小組，明確職責，組建管理MDT。
積極參與DIP政策實施得調研和協(xié)商。強化流程監(jiān)控，開展質量評價，提升病案質量。加強申報閉環(huán)管理，保證申報質量。
2、強化臨床合理診療及費用管理
學科、職能部門及業(yè)務人員開展政策學習及業(yè)務實操培訓學科主動研學分值表，突出可以特點，確定戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢病種、普通病種……分類管理強化病案書寫得重要性，準確填寫診斷，合理開展適宜診療病案、醫(yī)務、質控、信息、醫(yī)保等及時對學科病案首頁書寫質量情況反饋，持續(xù)改進倡導學科技術創(chuàng)新同時要控制醫(yī)療成本，注重病種費用結構，提升運營效益重點加強藥品、醫(yī)用耗材得規(guī)范化管理，全面控制不合理費用增長重視和提高信息化監(jiān)管水平
3、信息技術得支撐、支持與引導
組織信息、病案、財務、醫(yī)保成立DIP幫助測算模塊研發(fā)小組，自主研發(fā)“四庫合一”（診斷編碼庫、手術操作編碼庫、分值庫、診療目錄庫）保證病案首頁填寫規(guī)范。
研發(fā)DIP幫助系統(tǒng)，模擬進行病種入組及分值測算，做好病種管理。利用監(jiān)控軟件，做好日常和病種費用分析，重點監(jiān)控院內轉科、重復住院，進行DIP病種入組影響因素分析。
實踐效果
經(jīng)過三年多得實踐，廣醫(yī)附一以DIP支付為抓手，不斷精進微創(chuàng)技術，擴大日間手術病種，運用DIP指標各學科運行動態(tài)，倡導學科技術創(chuàng)新得同時控制醫(yī)療成本，注重病種費用結構，提升運營效益。
近三年來，醫(yī)院核心病種入組率逐年提高，病種疑難分布結構調整符合分級診療和醫(yī)院發(fā)展方向，CMI和醫(yī)保支付率都逐年提高，再入院率逐年下降。
結合績效考核指標，醫(yī)院達到了五升（微創(chuàng)手術日間手術占比、疑難重癥救治占比、四級手術占比、新業(yè)務新技術開展占比、?？茖２≌急龋┪褰担ń档退幷急?、降低耗占比、降低平均住院天、降低運行成本、降低醫(yī)療糾紛）得良好效果。
